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{"sheet":"入所申込書①見本","index":0,"n_rows":50,"n_cols":11,"rows_kept":50,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[22,4,23,4],[16,8,17,10],[18,8,18,10],[16,7,17,7],[19,7,19,10],[22,5,23,10],[21,3,21,6],[20,7,21,7],[15,8,15,10],[20,3,20,6],[16,3,17,6],[18,3,18,6],[19,3,19,5],[20,8,21,10],[7,10,8,10],[7,5,7,8],[7,9,8,9],[11,4,12,4],[11,5,12,5],[11,6,12,6],[10,3,10,6],[6,0,6,2],[7,4,8,4],[8,5,8,8],[6,3,6,5],[20,2,21,2],[16,2,17,2],[19,1,23,1],[7,0,10,1],[11,0,18,1],[19,0,22,0],[13,2,15,2],[9,2,10,2],[11,7,12,10],[13,7,14,7],[9,7,10,7],[9,8,10,10],[9,3,9,6],[13,3,13,6],[13,8,14,10],[14,3,15,6],[35,0,35,10],[29,0,31,0],[29,1,31,1],[31,3,31,4],[29,3,29,4],[30,3,30,4],[30,5,30,10],[29,5,29,10],[48,0,48,1],[47,2,48,2],[47,3,48,3],[25,2,26,2],[24,7,24,10],[39,0,39,10],[34,0,34,10],[33,0,33,10],[36,0,36,10],[31,5,31,10],[0,0,0,10],[2,0,2,10],[5,0,5,10],[27,4,28,4],[27,5,28,10],[42,0,42,10],[37,0,37,10],[24,0,28,1],[26,3,26,6],[25,8,26,10],[43,4,43,10],[24,3,24,5],[38,0,38,10],[49,3,49,10],[46,5,46,10],[47,4,48,5],[47,6,48,10],[25,7,26,7],[25,3,25,6],[47,0,47,1]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["特別養護老人ホーム小田川荘入所申込書"]
[{"$nulls":9},"H25.2.1施行"]
["小田川荘施設長　殿"]
[]
["小田川荘に入所したいので、下記のとおり申し込みます。"]
[]
["申込年月日",null,null,"平成　○○　年　○○　月　○○　日"]
["本　人",null,"フリガナ","　　　　　 ホウセン　　カイコ","生年月日","　明治　・　大正　・　昭和",null,null,null,"性別","男 ・ 女"]
[null,null," 氏　名 ","芳仙　会子",null,"　　○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 （ ○○ 歳） "]
[null,null," 住　所 ","郵便番号（ 714 - 2114 ）",null,null,null,"電話番号","　0866 （ 72 ） 1577"]
[null,null,null,"　　　　　　井原市芳井町川相351"]
["家族・申込者",null,"フリガナ","　　　　　　　オダ　　　カワコ"," 続　柄 ","次女","備　考"]
[null,null," 氏　名 ","小田　川子"]
[null,null," 住　所 ","郵便番号（ 715 - 0001 ）",null,null,null,"携帯番号","　090  （ 7418 ） 5200"]
[null,null,null,"　　　　　　井原市井原町123-4"]
[{"$nulls":7},"電話番号","　0866 （  62  ） 1122"]
[null,null,"その他の","（住所）　　　東京都千代田区千代田１番地１号",null,null,null,"携帯番号","　080  （ 0000 ） 0000"]
[]
[null,null,"連絡先","（氏名）　　　芳仙　一郎　　　　　　　（続柄）　　長男",null,null,null,"電話番号","　0866 （  62  ） 1122"]
["居宅介護","　支援事業者","事業所名","○○居宅介護支援事業所",null,null,"事業者番号"]
[null,null,"所在地","郵便番号（ △△△ - △△△△ ）",null,null,null,"電話番号","○○○○ （ ○○ ） ○○○○"]
[null,null,null,"　　　　　　井原市□□町●●●"]
[null,null,"フリガナ","　　　　　　□□□　　□□□"," 備　考 "]
[null,null,"担当者名","○○　○○"]
["入院・入所先",null,"施設名","井原○○病院",null,null,"施設種別","病院"]
[null,null,"所在地","郵便番号（ ■■■ - ■■■■ ）",null,null,null,"電話番号","□□□□ （ □□ ）□□□□ "]
[null,null,null,"井原市●●町△△-○"]
[null,null,"フリガナ","　　　　　 ○○○　 △△△△"," 備　考 "]
[null,null,"担当者名","▽▽　■■■"]
["他施設の","　申込状況","施設名１","●●荘",null,"申込　　予定　・　済　　　（申込時期 Ｈ○○ 年 ○○ 月頃）"]
[null,null,"施設名２","■■苑",null,"申込　　予定　・　済　　　（申込時期 Ｈ○○ 年 ○○ 月頃）"]
[null,null,"施設名３",null,null,"申込　　予定　・　済　　　（申込時期　　　　年　　　　月頃）"]
[]
["【説明確認及び同意書】"]
[" ・入所申込から契約までの必要な手続き、入所順位決定方法、ならびに入所にあたっての注意事項について、"]
["   施設から説明を受けました。"]
[" ・申込書の内容に変化があった場合は、施設に連絡することについて同意します。"]
[" ・入所可能の案内があったにもかかわらず、自己都合により入所を辞退した場合は、入所順位名簿から削除されることに同意します。"]
[" ・入所制度の適正な運用のため、この申込書及びそれらから作成した資料等を行政機関等の求めに応じて提供することに同意します。"]
[" ・施設が居宅介護支援事業所へ入所希望者の状況について確認することに同意します。"]
[]
[]
["　　　　　平成　○○　年　○○　月　○○　日"]
[{"$nulls":4},"氏　名　　　 小田　川子　 　　　　印 　 （続柄　 次女 　）"]
[]
[]
[null,null,"担当者名",null,"職　種","施設長　・　相談員　・　ケアマネ　・　その他（　　　　　　　）"]
["施設",null,"受付番号",null,"受付年月日",null,"平成　　　　年　　　　月　　　　日"]
["記入"]
[null,null,"備考"]

{"sheet":"入所申込書② 見本","index":1,"n_rows":46,"n_cols":18,"rows_kept":46,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[24,4,24,17],[22,4,22,17],[23,4,23,17],[15,0,30,0],[15,1,30,1],[15,2,24,2],[30,4,30,17],[25,4,25,17],[26,4,26,17],[18,4,18,17],[19,4,19,17],[20,4,20,17],[27,4,27,17],[3,0,14,0],[3,1,12,1],[3,2,14,2],[11,4,11,17],[10,4,10,17],[3,3,14,3],[12,4,14,17],[2,8,2,17],[2,0,2,3],[2,4,2,6],[7,4,7,17],[8,4,8,17],[9,4,9,17],[3,4,3,17],[4,4,4,17],[5,4,5,17],[6,4,6,17],[15,3,27,3],[16,4,16,17],[15,4,15,17],[31,3,42,3],[38,5,38,17],[39,5,39,17],[28,4,28,17],[29,4,29,17],[17,4,17,17],[21,4,21,17],[0,0,0,17],[1,0,1,3],[1,4,1,6],[31,0,45,0],[44,5,45,17],[31,5,31,17],[32,5,32,17],[40,5,40,17],[43,5,43,17],[42,5,42,17],[34,5,34,17],[35,5,35,17],[36,5,36,17],[37,5,37,17],[41,5,41,17],[31,1,40,1],[33,5,33,17],[34,4,35,4],[38,4,39,4]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["入　　所　　申　　込　　書"]
["介護認定",null,null,null,"申請（更新 ・ 変更）中　・　済",null,null,"被保険者番号",0,0,0,0,0,1,2,3,4,5]
["要介護度",null,null,null,"１　・　２　・　３　・　４　・　５",null,null,"認 定 期 間","平成○○年○○月○○日 ～ 平成○○年○○月○○日"]
["介 護 者 の 状 況","該当する番号１つに○",null,"(□内は該当項目にチェック)"," 1．身寄りがなく、介護する者がいない。"]
[{"$nulls":4}," 2．介護する者がいない　（　□ 介護者が長期入院・入所　　　□ 介護者が遠方に在住）"]
[{"$nulls":4}," 3．介護する者はいるが、十分な介護力がない。"]
[{"$nulls":4},"　 　（介護者が　□ 要介護状態　　□ 病気療養中　　□ 障害がある）"]
[{"$nulls":4}," 4．介護する者はいるが、介護にあたる時間を十分に確保できない。"]
[{"$nulls":4},"　 　（介護者が　□ 要支援状態・高齢　　□ 就労している　　□ 他にも介護している　　□ 育児している）"]
[{"$nulls":4}," 5．介護する者はいるが、上記以外の理由で介護を行うことが困難である。"]
[{"$nulls":4}," 6．１～５に該当しない（介護に欠ける状態ではない）。"]
[{"$nulls":4}," ※上記を記入し、家族の状況、介護者の状況をご記入ください。"]
[]
[]
[]
["入 所 者 本 人 の 状 況","現在の住居及び介護サービスの利用状況","該当する番号１つに○","(□内は該当項目にチェック)"," 1．施設　　□　特養（□従来型　　□ユニット型）　　　□　老健　　　□　介護療養型　　　□　養護"]
[{"$nulls":4},"　　　　　　 　□　ケアハウス　　　□　認知症高齢者グループホーム　　　□　有料老人ホーム"]
[{"$nulls":4},"　　　　　 　　□　救護・更生施設（保護施設）　　　□　障害者入所施設　　　□生活支援ハウス"]
[{"$nulls":4},"　　　　　 　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[{"$nulls":4}," 2．病院　　（病名 ：　 脳梗塞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入院 ： 平成　○○　年　○○　月から）"]
[{"$nulls":4},"　　"]
[{"$nulls":4}," 3．在宅　　□　訪問介護　（□　週４回以上　　□　週２～３回　　□　週１回）"]
[{"$nulls":4},"　　　　　 　　□　訪問入浴介護　（□　週１回以上）"]
[{"$nulls":4},"　　　　　 　　□　訪問看護／訪問リハビリテーション　（□　週２回以上　　□週１回）"]
[{"$nulls":4},"　　　　　 　　□　定期巡回・随時対応型訪問介護看護"]
[{"$nulls":4},"　　　　　 　　□　夜間対応型訪問介護"]
[{"$nulls":4},"　　　　　 　　□　通所介護／通所リハビリテーション　（□　週２以上　　□　週１回）"]
[{"$nulls":4},"　　　　 　　　□　認知症対応型通所介護"]
[{"$nulls":4},"　　　　 　　　□　短期入所生活介護／療養介護　（最近３か月の利用合計　　　　日）"]
[{"$nulls":4},"　　　　 　　　□　小規模多機能型居宅介護"]
[{"$nulls":4},"　　　 　　　　□　複合型サービス"]
["身　体　状　況",null,null,"(□内は該当項目にチェック)","食事摂取"," □　自立　　　□　見守り　　□　一部介助　　□　全介助　　　　　（ □　箸　　　□　スプーン ）"]
[{"$nulls":4},"食事形態"," （主食）　□　米飯　　□　お粥　　□　ミキサー　　□　経管栄養　（ □　鼻　　　□　胃 ）"]
[{"$nulls":5}," （副食）　□　普通　　□　刻み　　□　小刻み      □　ミキサー"]
[{"$nulls":4},"排泄種類"," □　自立　　□　誘導　　 　□　一部介助（ オシメ　□昼夜　　□夜のみ ）　　  □　全介助"]
[{"$nulls":5}," □　トイレ 　□　Ｐトイレ　　□　布パンツ　　□　紙パンツ　　　□　パット　　　　□　オシメ"]
[{"$nulls":4},"入浴"," □　自立　　□　一部介助　  　□　全介助"]
[{"$nulls":4},"更衣"," □　自立　　□　見守り　　□　一部介助　　□　全介助"]
[{"$nulls":4},"移動方法"," □　自立　　□　見守り　　□　一部介助　　□　全介助"]
[{"$nulls":5}," □　歩行　　□　つかまり歩き　　□　車椅子 （ □　自操　　□　介助 ）　　□　寝たきり"]
[{"$nulls":4},"視力"," □　普通　　□　やや見えにくい　　　□　かなり見えにくい　　　 □まったく見えない"]
[{"$nulls":4},"聴力"," □　普通　　□　やや聞こえにくい　　□　かなり聞こえにくい　　□まったく聞こえない"]
[{"$nulls":4},"言語"," □　普通　　□　聞き取りにくい　　　 □　聞き取れない　 （ 声　 □　大　　□　普通　　□　小 ）"]
[{"$nulls":4},"意思伝達"," □　本人が他者に伝達できる　　　　□　時々できる　　　　　　 　□　できない"]
[{"$nulls":4},"介護者の"," □　通じる　　□　時々通じる　　□　通じない"]
[{"$nulls":4},"指示"]